Polizza di tutela sanitaria triennio 1/4/2019 - 31/3/2022: una copertura con tante garanzie

Polizza di tutela sanitaria triennio 1/4/2019 - 31/3/2022: una copertura con tante garanzie

Nel nuovo Regolamento per l’erogazione dell’Assistenza, approvato con nota Ministeriale del 25 settembre 2015- G. U. Serie generale n.240 del 15/10/2015 unitamente alle nuove possibilità di intervento in favore dell’Avvocatura, trova collocazione all’art 10co.1 lett.a) ,nell’ambito delle prestazioni a sostegno della salute,   la polizza di tutela sanitaria  per i  gravi interventi chirurgici e dei gravi eventi morbosi. Tale disposizione sancisce e conferma   il ruolo  di principale  prestazione assistenziale   della polizza Sanitaria, attiva sin dal 2001, anno in cui per la prima volta Cassa Forense , con onere a proprio carico ha sottoscritto  la  Polizza collettiva    in forma gratuita ed automatica per tutti gli iscritti alla Cassa, con possibilità di estensione della medesima garanzia al nucleo familiare.

All’inizio si mise a disposizione degli iscritti e dei loro familiari una copertura assicurativa base che riguardava prestazioni integrative dell'assistenza fornita dal Servizio Sanitario relativamente ai   grandi interventi chirurgici ed i gravi eventi morbosi elencati   in un nomenclatore completo ed esauriente. A partire dal   2007, Cassa forense ha affiancato al Piano sanitario base una convenzione per la polizza sanitaria integrativa, con onere a carico dell’iscritto e possibilità di estensione al nucleo familiare, che prevedeva che la garanzia fosse operante per tutte le forme di ricovero, con o senza intervento chirurgico, parto, alta diagnostica, visite specialistiche ed accertamenti diagnostici, check-up ed ulteriori servizi di informazione sanitaria.

Durante questo periodo la polizza si è arricchita costantemente di coperture sempre  più importanti  per gli iscritti con l’inclusione nella copertura assicurativa finanche  della   c.d. garanzia oncologica con cui la   Compagnia   provvede  alla liquidazione delle  spese  sostenute  per  malattia  oncologica  con il pagamento     diretto  ed  integrale  alle  strutture medico-sanitarie  e  alle  equipe  mediche  convenzionate  per  tutte  le  prestazioni  erogate  sia mediche che di degenza oppure  il rimborso,  in  caso  di  ricorso  a  strutture  o  equipe  mediche  non  convenzionate,  delle  spese, non altrimenti rimborsabili a termini di polizza come garanzia per Grandi Interventi  Chirurgici  e  Gravi  Eventi  Morbosi,  dovute  a  malattia  oncologica  effettuate  in regime di degenza di ricovero o day hospital.

Altro importante  riferimento contenuto tra le  disposizioni contrattuali della Polizza,  cui gli iscritti hanno fatto spesso ricorso  durante la vigenza della copertura   sanitaria, riguarda la funzione assegnata alla Commissione Paritetica Permanente, preposta alla  risoluzione amministrativa delle problematiche relative alle controversie sulla interpretazione di clausole contrattuali,  composta da quattro membri designati due da Cassa Forense e due dalla Compagnia. Tra i compiti   della   Commissione vi è anche la verifica sull’andamento tecnico  della Polizza, l’esame della gestione amministrativa delle controversie aventi ad oggetto l’obbligo di indennizzo, la tipologia e la durata della malattia o infortunio, la misura dei rimborsi e liquidazioni dell’indennità.     

Durante questi anni, le varie Commissioni Paritetiche che si sono susseguite hanno svolto un importante lavoro sia a carattere interpretativo della clausole contrattuali contenute nelle condizioni di polizza,  dirimendo eventuali contrasti  tra glia assicurati e la Compagnia sia  a carattere innovativo, ossia cercando di aggiornare il nomenclatore includendovi sempre più interventi chirurgici effettuati con  moderne tecniche chirurgiche all’avanguardia in sostituzione di processi operatori ormai desueti e non più praticabili.

La  polizza  prevede che la garanzia operi, in forma diretta o indiretta, in conseguenza di  ricovero per grande intervento chirurgico e di ricovero per grave evento morboso o per malattia oncologica. La copertura comprende anche le malattie croniche e recidivanti e tutte le malattie pregresse alla data di decorrenza del Piano sanitario, diagnosticate o meno.

Per ricovero si intende la degenza in Istituto di cura comportante il pernottamento, il solo intervento di Pronto Soccorso non costituisce ricovero.

Qualora l’Assicurato venga ricoverato per effettuare un grande intervento chirurgico può godere delle seguenti prestazioni:

In caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con la Compagnia ed effettuate da medici convenzionati, le prestazioni erogate vengono liquidate direttamente da UniSalute alle strutture stesse, senza l’applicazione di alcuno scoperto o franchigia In questo caso quindi non sono operanti i massimali previsti per ogni singolo intervento elencati al successivo allegato A “Elenco grandi interventi chirurgici” ( c.d. garanzia diretta)

In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate con la Compagnia ed effettuate da medici non convenzionati, le   prestazioni vengono rimborsate nel limite dei massimali previsti per ogni singolo intervento elencati nell’allegato A “Elenco grandi interventi chirurgici”, delle condizioni di Polizza (c.d. garanzia a rimborso).  ”.

In caso di utilizzo di strutture del Servizio Sanitario Nazionale, la Compagnia rimborsa integralmente, nei limiti previsti ai diversi punti, le eventuali spese per rette di degenza trattamento alberghiero o per ticket sanitari rimasti a carico dell’Assicurato durante il ricovero. In questo caso, però, l’Assicurato non potrà beneficiare dell’indennità sostitutiva  

L’Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Compagnia,   né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un’indennità sostitutiva per ogni giorno di ricovero per un massimo di 30 giorni  (c.d. indennità sostitutiva)

La copertura comprende, inoltre, gli eventi morbosi che determinano un ricovero senza intervento chirurgico o trattamento medico domiciliare alla condizione che, anche se insorti precedentemente alla data di decorrenza del Piano sanitario, siano stati diagnosticati per la prima volta in costanza di assicurazione messa a disposizione da Cassa Forense in favore di tutti gli iscritti Assicurati con le diverse Compagnie che, nel corso degli anni, si sono susseguite nella gestione della copertura assicurativa a decorrere dalla data di copertura dell’assicurato, comunque non antecedente al 1° aprile 2001, e che comportino una riduzione permanente della capacità lavorativa generica pari o superiore al 66% della totale, comprovata da certificazione medica che potrà essere sottoposta a verifica da parte della Compagnia.

 Ai fini dell’operatività della garanzia, l’Assicurato è da intendersi convenzionalmente guarito in presenza, nei cinque anni successivi al grave evento morboso precedentemente diagnosticato, di un follow-up negativo.

 Qualora l’Assicurato venga ricoverato per un grave evento morboso può godere delle seguenti prestazioni: